Ictus emorragico

Buone prassi di intervento su ictus emorragico

  • Pazienti con emorragia intracranica non è indicata la profilassi antiepilettica, mentre è indicato mentre è indicato il trattamento immediato delle crisi
  • Ipertensione endocranica:
    • Agenti osmotici – prime sostanze da utilizzare ma non come profilassi (mannitolo al 20%: 0,25-0,5 gr/kg per 4 ore)
    • Furosemide: 10 mg ogni 2-8 ore, può essere somministrata contemporaneamente agli agenti osmotici (obiettivo osmolarità <310mOsm/L)
    • Iperventilazione:una riduzione di pCO2 a 30-35 mmHg si ottiene con ventilazione costante con volumi di 12-14 ml/kg e riduce la pressione endocranica del 25-30%
    • Steroidi non indicati
  • In pazienti in emorragica cerebrale durante trattamento con anticoagulanti, indicati:
    • Vit. K, preparati protrombinici, plasma fresco
    • Concentrati piastrinici o crioprecipitati (per r-TPA)
    • Solfato di protamina (per eparina endovenosa)
  • Trattamento chirurgico dell’emorragia cerebrale:
    • Se non è presente deterioramento neurologico
    • In piccole emorragie (<10 cm cubi) o se presenti deficit minimi
    • In emorragie cerebrali con GCS minore o uguale a 4
    • In emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o malformazioni artero-venose, in cui non sia possibile accedere chirurgicamente

Monitoraggio: è indicata la correzione della pressione arteriosa e della pressione endocrina

  • Eliminare la causa dell’insulto primario (ostruzione biliare) con precoce trattamento endoscopico (nelle prime 48 ore preceduto da profilassi antibiotica)
  • Trattamento delle cause secondarie di insufficienza multiorgano: ipovolemia, ipossiemia, ipoperfusione tissutale, sovra infezioni pancreatiche
  • Albumina : se < 20 gr/l o se proteine plasmatiche <40 gr/l; riespansione volemica con destano e soluzioni di gelatina
  • Antiproteasici-gabesato mesilato: efficace nelle forme gravi necrotizzanti; iniziare la somministrazione precocemente (entro le 48 ore dall’esordio clinico); dose: da un minimo di 900 mg al giorno ad un massimo di 3 gr al giorno; durata, modificabile sulla base dell’andamento clinico (in media 5-7 giorni)
  • Inibitori della secrezione pancreatica-somatostatina e octreotide: non indicati (vengono usati solo per ridurre le complicanze secondarie ad interventi sul pancreas (fistole, ascessi…); octreotide 0.1 mg x3 al giorno, il giorno dell’intervento e per una settimana dopo

ESA da aneurisma

Indicato il trattamento endovascolare o chirurgico dato il loro rischio di rottura entro 72 ore dall’esordio. Indicato anche il trattamento degli aneurismi asintomatici di dimensioni minori di 7mm. Per aneurismi piccoli, quindi minori di 7mm, senza pregressi ESA, monitorare nel tempo le dimensioni.