Prevenzione Cardiovascolare: Target LDL, Inibitori del PCSK9 e Salute del Fegato

Nella medicina cardiovascolare moderna, la protezione dei pazienti ad altissimo rischio — coloro che hanno già affrontato un infarto del miocardio, un ictus cerebrale o soffrono di arteriopatie — richiede una strategia di precisione. Come cardiologo, l’obiettivo primario che mi pongo per i miei pazienti è il raggiungimento di un target di colesterolo LDL inferiore a 55 mg/dL.

Quando le statine tradizionali non sono sufficienti o causano intolleranze (come dolori muscolari, aumento del CPK o delle transaminasi), disponiamo oggi di una classe di farmaci rivoluzionari: gli inibitori della proteina PCSK9.

È importante capire che il colesterolo presente nel sangue non dipende solo dalla dieta. La causa eziologica principale è la produzione endogena da parte del fegato.

• Meccanismo d’azione: Questi anticorpi monoclonali bloccano la proteina PCSK9, aumentando i recettori epatici che eliminano il colesterolo “cattivo” dal sangue.
• Novità in arrivo: Oltre alle attuali formulazioni iniettive, la ricerca clinica è in fase avanzata per il lancio di inibitori del PCSK9 per via orale, che faciliteranno l’aderenza alla terapia.

Il solo valore dell’LDL non racconta tutta la storia. Per una prevenzione secondaria efficace, è fondamentale monitorare altri due biomarcatori:

1. Lipoproteina(a) [Lp(a)]: Considerata un colesterolo “ultra-cattivo” di origine genetica, aumenta il rischio di eventi cardiovascolari maggiori (MACE) del 7-8% per ogni incremento significativo.
2. Proteina C-Reattiva ad alta sensibilità (hs-CRP): Un marcatore di infiammazione arteriosa. Se le arterie sono infiammate, il colesterolo si deposita più facilmente, creando occlusioni vascolari.

L’effetto sinergico: Se un paziente presenta LDL, Lp(a) e infiammazione contemporaneamente elevati, il rischio di nuovi eventi può aumentare fino al 77%.

Il fegato non è solo il luogo in cui produciamo colesterolo, ma è anche un indicatore della nostra salute metabolica. La presenza di steatosi epatica o fibrosi è strettamente collegata al rischio di infarto.

Diagnostica non invasiva della rigidità epatica

Per monitorare la salute del fegato senza biopsie, utilizziamo un percorso a due step:

• Indice FIB-4: Un test semplice basato su esami del sangue (AST, ALT, piastrine ed età) per identificare pazienti a rischio di fibrosi tra i 18 e i 70 anni.
• Fibroscan (LSM): Questo esame misura la rigidità epatica in kiloPascal (kPa).

Interpretazione dei valori Fibroscan (kPa):

• F0 – F1 (1,5 – 7 kPa): Assenza di fibrosi significativa.
• F2 – F3 (> 7-8,7 kPa): Presenza di fibrosi moderata o severa.
• F4 (> 10,3 kPa): Stadio di cirrosi epatica, che richiede un intervento multidisciplinare immediato.

La prevenzione cardiovascolare nel 2026 non riguarda più solo una pastiglia per il colesterolo. Significa monitorare l’infiammazione, la genetica (Lp(a)) e la salute del fegato (Fibroscan). Solo integrando questi dati possiamo garantire ai pazienti ad alto rischio una protezione reale e duratura contro le recidive vascolari.