Protocollo operativo sulla ventilazione meccanica non invasiva

Come gestire una ventilazione meccanica non invasiva

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  • CPAP – Insufficienza di scambio alveolare
  • BiPAP – Insufficienza di pompa toracica

Cos’è l’insufficienza respiratoria?

L’insufficienza respiratoria è una condizione fisiopatologica caratterizzata derivata da una alterazione dello scambio gassoso fra atmosfera e sangue arterioso da cui consegue una alterazione della pressione del sangue arterioso dell’ossigeno e dell’anidride carbonica.

DEFINIZIONE

Definizione parziale ipossiemica – PaO2 < 60 mmHg

Globale ipossiemica-ipercapnica – PaO2 < 60 mmHg – PaCO2 < 45mmHg

Come si fa la diagnosi di un’insufficienza respiratoria?

La diagnosi di insufficienza respiratoria non è una diagnosi clinica, ma richiede sempre una misurazione della pressione parziale dei gas nel sangue arterioso. Pertanto la diagnosi di insufficienza respiratoria deve essere effettuata mediante EMOGASANALISI ARTERIOSA.

Valutazione emogasanilitica dell’insufficienza respiratoria

EQUILIBRIO ACIDO BASE

ph cologaritmo della concentrazione idrogenionica nel plasma

Pa CO2 – pressione parziale dell’anidride carbonica nel plasma, inversamente proporzionale alla ventilazione alveolare

HCO3 – concentrazione di bicarbonati nel plasma (in equilibrio dinamico con la CO2 attraverso l’anidrasi carbonica a formare il cosidetto tampone Bicarbonato). Tale concentrazione è regolata dall’entità del risparmio renale.

BE – indice correlato alla disponibilità plasmatica di basi

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TIPI DI ACIDOSI ACUTA

ACIDOSI METABOLICA

pH ridotto

pCO2 ridotta

HCO3 e BE ridotti

ACIDOSI RESPIRATORIA

pH ridotto

pCO2 aumentata

HCO3 e BE normali o aumentati

ACIDOSI MISTA

pH ridotto

pCO2 aumentata

HCO3 e BE ridotti

Come si valuta lo stato di ossigenazione

Sa O2 – saturazione di ossigeno (percentuale di Hb ossigenata/Hb totale). Tale parametro è correlato alla pressione parziale dell’ossigeno attraverso la curva di saturazione dell’emoglobina. Una saturazione inferiore al 90% è indice di ipossia, mentre un valore inferiore al 75% indica una ipossia grave.

Pa O2 – la pressione parziale dell’ossigeno nel plasma ( 60-90 mmHg in rapporto a età e fattori ambientali come ad esempio la pressione atmosferica)

Fi O2 – percentuale o frazione di ossigeno nell’aria inspirata (aria ambiente 0,21)

Valutazione dello stato di ossigenazione sotto inalazione di O2

Quando un paziente respira ossigeno a varie concentrazioni , la valutazione dello stato di ossigenazione non può basarsi sui valori assoluti di O2, ma essi devono essere rapportati alla FiO2 (frazione di O2 nella miscela gassosa inspirata). Si valuta quindi il rapporto: PaO2/FiO2

Esempio: un soggetto normale che respira in aria ambiente (FiO2 = 0,21) presenterà i seguenti valori:

90/0,21 = 428

vn>300

Ipossia media 200-300

Ipossia grave =< 200

Insufficienza di scambio iniziale

Se un paziente manifesta un disturbo nello scambio di ossigeno a livello alveolare, nelle prime fasi del processo tenderà a compensare l’ipossia aumentando la frequenza degli atti respiratori e quindi la ventilazione alveolare, con conseguente ipocapnia e alcalosi respiratoria. In questo caso avremo un quadro emogasanalitico caratterizzato da:

PaO2 normale ma tendente al basso

PaCO2 molto ridotta

Ph aumentato

BE normale

Tale quadro può essere definito come ipossia compensata da alcalosi respiratoria (quadro di iperventilazione vicariante)

Insufficienza di scambio grave

Se il deficit di parenchima o di scambio diventa più grave, l’ipossia non può più essere compensata dall’iperventilazione per cui compare una evidente riduzione della PaO2, accompagnata da una acidosi metabolica secondaria ad iperlattacidemia (prevalenza della glicolisi anaerobica a livello cellulare):

PaO2 ridotta

PaCO2 ridotta

Ph ridotto

BE ridotto

Insufficienza di pompa toracica

In questo caso abbiamo una grave insufficienza respiratoria chiamata insufficienza ventilatoria (da deficit di pompa toracica o di tipo2) che si accompagna a grave acidosi mista, sia respiratoria che metabolica:

PaO2 ridotta

Pa CO2 aumentata

pH molto ridotto

BE ridotto

In questo caso l’ipossia può essere causata sia dal deficit ventilatorio in quanto tale, sia da un coesistente deficit di scambio o di parenchima.

Schema di insufficienza di parenchima ventilazione meccanica non invasiva

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Protocollo di monitoraggio in trattamento con CPAP

Monitoraggio continuo del ritmo cardiaco, PA non invasiva, saturazione di O2

Emogasanalisi dopo 30 minuti dall’applicazione e ogni ora successiva

Troponina, Mioglobina E, possibilmente, Pro Bnp ogni 4-6 ore

Se possibile, ecocardio ed eco pleuropolmonare nel corso della prima ora (quest’ultimo al fine di screenare cause di svezzamento difficile come addensamenti parenchimali, versamenti pleurici massivi, eventuali complicanze come Pnx e monitorare il grado di edema interstizio-alveolare).

schema valori per svezzamento dalla cpap protocollo ventilazione meccanica non invasiva
schema svezzamento dalla cpap protocollo insufficienza parenchima

Lo svezzamento difficile dalla CPAP

  • Persistenza di una grave disfunzione ventricolare sinistra

  • Coesistenza di sindrome coronarica acuta

  • Ipovolemia o squilibri elettrolitici secondari ad eccessivo dosaggio diuretico

  • Coesistenza di addensamento parenchimale

  • Coesistenza di esteso sversamento pleurico

Cosa fare se lo svezzamento dalla CPAP nell’insufficienza di parenchima è difficile?

  • Ripetere ECG

  • Ecocardiogramma

  • Diagnostica IMA

  • Rx torace ed EV. Eco pleuropolmonare

  • Dosaggio elettroliti e calcemia (osmolarità)

Grave disfunzione ventricolare sinistra –> Agenti inotropi

Sindrome coronarica acuta –> UTIC

Ipovolemia o squilibri elettrolitici –> Correzione Ev. fluid challenge test

Addensamento parenchimale o tep 0 versamento pleurico –> Provvedimenti specifici

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Protocollo di applicazione della CPAP nell’insufficienza di pompa toracica (insufficienza di tipo 2)

Valutazione clinica e saturimetrica

Eseguire l’emogas

Se ipossia + Ipocapnia + Acidosi mista e non è disponibile una BiPAP, applicare CPAP 5 cm H2O e bassa FiO2 (in genere 28-30%)

Regolare la FiO2 fino ad arrivare ad una SO2 compresa tra 88-92%, evitare di superare il 95%

Protocollo di monitoraggio in trattamento con CPAP

Monitoraggio continuo del ritmo cardiaco, Pa non invasiva, saturazione di O2

Emogasanalisi dopo 30 minuti dall’applicazione e ogni ora successiva

Troponina, mioglobina e, possibilmente, pro Bnp ogni 4-6 ore (non indispensabile nell’insufficienza di tipo 2)

Se possibile Ecocardio ed Eco pleuropolmonare nel corso della prima ora (quest’ultimo al fine di screenare cause di svezzamento difficile come addensamenti parenchimali, versamenti pleurici massivi, eventuali complicanze come PNX e monitorare il grado di edema interstizio-alveolare)

Protocollo di applicazione della BiPAP nell’insufficienza di pompa toracica

Valutazione clinico saturimetrica (scala Kelly)

Eseguire l’emogas

Se ipossia + Ipocapnia + Acidosi mista applicare la BiPAP con IPAP 10-15 cm H2O ed EPAP 4-6cm H2O

Monitorare il VT e il rapporto FE/FI

Aumentare l’IPAP fino ad ottenere un VT pari o superiore a 8ml/kg di peso corporeo

Regolare la EPAP fino ad ottenere un FE/FI pari o superiore a 0,8

Protocollo di monitoraggio in trattamento con BiPAP

Monitoraggio continuo del ritmo cardiaco, Pa non invasiva, saturazione di O2

Emogasanalisi dopo 30 minuti dall’applicazione e ogni ora successiva

Troponina, mioglobina e, possibilmente, pro Bnp ogni 4-6 ore (non indispensabile nell’insufficienza di tipo 2)

Se possibile Ecocardio ed Eco pleuropolmonare nel corso della prima ora (quest’ultimo al fine di screenare cause di svezzamento difficile come addensamenti parenchimali, versamenti pleurici massivi, eventuali complicanze come PNX e monitorare il grado di edema interstizio-alveolare)

Quando cominciare lo svezzamento dalla NIMV?

protocollo ventilazione meccanica non invasiva
semintensiva del dea ventilazione meccanica non invasiva

Se sei un medico e vuoi condividere la tua esperienza o hai bisogno di maggiori chiarimenti, scrivi pure al Dott Giancarlo Stazi

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    2021-07-26T16:07:17+00:00

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